肢體栓塞
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動脈栓塞系指栓子自心臟或近側動脈壁脫落，或自外界進入動脈，被血流推向遠側，阻塞動脈血流而導致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當?shù)闹委熤翞橹匾?/p>
目錄 |
肢體栓塞的原因
(一)發(fā)病原因
栓子的來源有心源性和非心源性2大類：
1.心源性 周圍動脈急性栓塞80%～90%來源于心臟病，2/3合并房顫。常見的心臟病有風心病、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術后、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。
(1)器質(zhì)性心臟病中以風心病和冠心病最為常見。前者病人多較年輕，男女比例為1:2;后者以老年病人居多，男女發(fā)病率相仿。據(jù)統(tǒng)計，20世紀60年代以前，風心病是動脈栓塞最主要的病因;而60年代以后，則以冠心病為主，目前冠心病占70%以上，風心病則不到20%。合并房顫是周圍動脈栓塞的高危因素，周圍動脈栓塞的患者約77%合并房顫。另據(jù)統(tǒng)計，慢性房顫并發(fā)急性動脈栓塞每年為3%～6%，而陣發(fā)性房顫，合并動脈栓塞發(fā)生率要低很多。陳舊性心梗也是動脈栓塞的危險因素。有研究表明，無論是否合并房顫，長期的抗凝治療［主要是口服華法林和(或)阿司匹林］不但可以有效地降低腦卒中的發(fā)生率，也明顯地降低周圍動脈栓塞率。
(2)急性心肌梗死也是動脈栓塞的常見原因，多半發(fā)生在心肌梗死6周之內(nèi)。心梗后并發(fā)動脈栓塞的病死率高達50%，肝素抗凝可以降低動脈栓塞的發(fā)生率。心梗后合并室壁瘤，是動脈栓塞的又一來源，約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并發(fā)動脈栓塞。
(3)在心律失常型心臟病中，病態(tài)竇房結綜合征(SSS)約16%，完全性房室傳導阻滯約1.3%并發(fā)動脈栓塞。其他較少見的可并發(fā)動脈栓塞的心臟疾病有細菌性心內(nèi)膜炎和人工心臟瓣膜置換術后等。細菌性心內(nèi)膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動脈，如手掌、跖、趾動脈，除了造成動脈栓塞和組織缺血外，還使炎癥播散，是細菌性心內(nèi)膜炎的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～35%;人工心臟瓣膜置換術后，將有25%的患者發(fā)生1次以上的動脈栓塞，而且80%栓塞在顱內(nèi)，其中10%是致命的，多見于未能堅持終身抗凝治療者。左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導致周圍動脈栓塞，但非常少見。
2.非心源性 非心源性動脈栓塞較少見。主要包括動脈瘤、動脈粥樣硬化合并潰瘍或狹窄、動脈移植物、血管損傷、腫瘤及靜脈血栓形成等。
(1)動脈瘤的附壁血栓是僅次于心臟病的動脈栓塞的重要來源：合并動脈栓塞的動脈瘤有腹主動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤和鎖骨下動脈瘤，其中以腘動脈瘤(25%)、鎖骨下動脈瘤(33%)并發(fā)動脈栓塞最為多見。
(2)動脈粥樣硬化性狹窄合并血栓：常發(fā)生在主動脈或髂動脈，形成的血栓塊較大，栓塞的動脈管徑亦相應較大。動脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍，膽固醇晶體進入血液循環(huán)，也能導致動脈栓塞，栓塞管徑為200～900μm的末梢動脈，特點是栓子小、數(shù)量多，栓塞后不僅堵塞末梢血管，而且膽固醇結晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫，誘發(fā)血管周圍炎，加重組織缺血。粥樣硬化膽固醇結晶栓塞，常在動脈造影或腔內(nèi)治療后發(fā)生，多累及腎動脈、視網(wǎng)膜動脈、下肢末梢動脈等。表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓、腎功能不全，以及“藍趾”癥或肢體青斑，尚無有效的治療方法，藥物溶栓可能有效。
(3)血管損傷：尤其是醫(yī)源性損傷因素有增高的趨勢。多見于侵入性檢查與治療，導管表面的血栓，甚至折斷的導絲、導管等，都能造成動脈栓塞。其他的血管外慢性損傷，如胸廓出口綜合征，以及異常的頸肋或第1胸肋對鎖骨下動脈的壓迫，常能使之產(chǎn)生附壁血栓，而成為上肢動脈栓塞的栓子來源。長期扶拐行走亦能挫傷腋動脈而導致附壁血栓形成。
(4)腫瘤：多見于原發(fā)或轉移性肺癌，預后極差。
(5)靜脈血栓：較少見，也稱“反常性動脈栓塞(paradoxical embolus)”，是靜脈血栓脫落經(jīng)未閉的卵圓孔或室間隔缺損進入動脈系統(tǒng)。多伴有肺栓塞和肺動脈高壓。
肢體栓塞的診斷
動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。
(一)疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。
(二)麻木、運動障礙：患肢遠端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。
(三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。
(四)動脈搏消失或減弱：栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。
凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應動脈搏動消失者，診斷大致成立。
急性動脈栓塞在沒有側支循環(huán)代償的情況下,將導致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關。
1.動脈搏動減弱或消失 發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠端動脈。有時由于血流的沖擊，栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。
利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。
2.疼痛 動脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位，當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時，即轉變?yōu)楣刹刻弁?。患肢有觸痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態(tài)。
3.蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動脈遠端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。
皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關，當腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時，同側大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞，小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側支循環(huán)，癥狀局限且較輕。
皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側接觸患肢，自近端向遠端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。
4.感覺和運動障礙 當周圍神經(jīng)已有缺血性損害時，肢體遠端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時間長，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。
檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。
5.組織壞死 一旦動脈栓塞病程較長，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫;皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。
1.定性診斷 患者突然發(fā)生嚴重的肢體缺血征象，相應動脈搏動消失，即有“5P”征者，伴有器質(zhì)性心臟病、動脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員，可明確診斷。
2.定位診斷 栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動脈分叉處等特點來確定(表1)。
3.程度診斷 根據(jù)臨床體征和檢查結果，可將急性動脈栓塞分為3類：
(1)輕度缺血：此類患者有嚴重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發(fā)病到就診往往有幾天時間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發(fā)血栓或范圍較小，側支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備，可根據(jù)具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。
(2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對輕觸覺敏感性下降，但無運動障礙，需積極地進行手術前準備，及時手術取栓。
(3)嚴重缺血：患肢的感覺和運動功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學者指出，嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術，病死率高達50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時，F(xiàn)ogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的，但術后多數(shù)常會遺留患肢麻木、足下垂等神經(jīng)損傷的后遺癥。
肢體栓塞的鑒別診斷
1.急性動脈血栓形成 多數(shù)為動脈粥樣硬化基礎上繼發(fā)血栓形成，造成急性動脈缺血。鑒別診斷要點為：①起病不如動脈栓塞急驟，肢體蒼白、發(fā)冷的平面較為模糊。②既往有慢性動脈缺血的病史，如間歇性跛行及由動脈供血不足引起的營養(yǎng)障礙性改變。③動脈造影可見廣泛的粥樣硬化、動脈管壁不光滑、不規(guī)則扭曲、節(jié)段性狹窄或閉塞、已有較多的側支形成等表現(xiàn)，與動脈阻塞同時存在(表2)。
2.急性髂-股靜脈血栓形成 嚴重的急性髂-股靜脈血栓形成如股青腫時，肢體極度腫脹對動脈的壓迫和強烈的動脈痙攣，可以造成動脈供血障礙及遠端動脈搏動消失。但全下肢明顯腫脹，淺靜脈代償性擴張，皮膚溫度正?；蚵陨叩?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%A1%A8%E7%8E%B0" title="臨床表現(xiàn)">臨床表現(xiàn)，是深靜脈血栓形成的特征，可與動脈栓塞相區(qū)別。多普勒聽診能清晰聞及動脈搏動聲，踝/肱指數(shù)通常>0.5。
3.心臟排血量降低 急性心肌梗死、充血性心衰、敗血癥、脫水以及嚴重創(chuàng)傷等，都可使心臟排血量急劇減少，血管升壓素分泌增加，全身血管收縮，四肢血管灌注銳減，肢體冰冷，甚至出現(xiàn)皮膚花斑、動脈搏動微弱或消失。但除心臟本身疾病的表現(xiàn)外，肢體厥冷等應同時累及四肢，在抗休克、血容量恢復、心臟原發(fā)疾病得到有效控制后，肢體動脈低灌注狀況也隨之緩解。
4.夾層動脈瘤 較少見。主動脈夾層動脈瘤累及一側或雙側髂動脈，可導致下肢動脈急性缺血。通常夾層動脈瘤的癥狀較突出，患者有高血壓、劇烈的背部或胸部疼痛等癥狀。
5.腘動脈或股動脈瘤急性血栓形成 動脈瘤腔內(nèi)血栓形成導致管腔閉塞，在相應的解剖部位可捫及搏動性腫塊，雙功彩超可證實有動脈瘤及腔內(nèi)血栓形成。
6.股青腫 是下肢深靜脈急性血栓形成的一個特殊而又嚴重的類型。肢體極度腫脹、青紫、淺靜脈擴張、足背和脛后動脈搏動不能捫及。但肢體仍然是溫暖的。
7.動脈內(nèi)膜分離
動脈內(nèi)膜分離引起腔內(nèi)假性竇道壓迫動脈腔可伴有遠端動脈栓塞性阻塞。但這些病人常有胸背痛，長期高血壓病史，聽診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助于診斷。
此外，周圍動脈瘤血栓形成，腘動脈受壓綜合征(popliteal entrapment syndrome)以及麥角堿中毒(ergotintoxication)都可能產(chǎn)生間歇性跛行，嚴重缺血癥狀需加注意鑒別。
動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。
(一)疼痛：大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。
(二)麻木、運動障礙：患肢遠端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。
(三)蒼白、厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊。肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟。皮下出現(xiàn)細藍色線條，皮膚厥冷，肢體遠端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。
(四)動脈搏消失或減弱：栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。
凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應動脈搏動消失者，診斷大致成立。
急性動脈栓塞在沒有側支循環(huán)代償?shù)那闆r下,將導致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征。上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關。
1.動脈搏動減弱或消失 發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠端動脈。有時由于血流的沖擊，栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全，可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。
利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。
2.疼痛 動脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位，當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時，即轉變?yōu)楣刹刻弁??；贾杏|痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態(tài)。
3.蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動脈遠端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。
皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關，當腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時，同側大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞，小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞，因有豐富的側支循環(huán)，癥狀局限且較輕。
皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側接觸患肢，自近端向遠端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。
4.感覺和運動障礙 當周圍神經(jīng)已有缺血性損害時，肢體遠端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時間長，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指、趾運動障礙，手、足下垂等癥狀。
檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。
5.組織壞死 一旦動脈栓塞病程較長，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫;皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。
1.定性診斷 患者突然發(fā)生嚴重的肢體缺血征象，相應動脈搏動消失，即有“5P”征者，伴有器質(zhì)性心臟病、動脈硬化，特別是伴有心房纖顫，近期發(fā)生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員，可明確診斷。
2.定位診斷 栓子阻塞的位置可通過：①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面，皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動脈分叉處等特點來確定(表1)。
3.程度診斷 根據(jù)臨床體征和檢查結果，可將急性動脈栓塞分為3類：
(1)輕度缺血：此類患者有嚴重的間歇性跛行，靜息痛較輕，從發(fā)病到就診往往有幾天時間，體征除患肢蒼白、皮溫下降外，無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發(fā)血栓或范圍較小，側支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備，可根據(jù)具體病情，考慮采取抗凝溶栓保守治療。
(2)中度缺血：臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受，有輕度的感覺障礙，如對輕觸覺敏感性下降，但無運動障礙，需積極地進行手術前準備，及時手術取栓。
(3)嚴重缺血：患肢的感覺和運動功能喪失，腓腸肌僵硬，皮膚有紫斑或水泡等，常需截肢以挽救生命。有些學者指出，嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術，病死率高達50%～75%。如果患者全身情況允許，無腎功能不全，僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時，F(xiàn)ogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的，但術后多數(shù)常會遺留患肢麻木、足下垂等神經(jīng)損傷的后遺癥。
肢體栓塞的治療和預防方法
高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是本病的易患因素，因此在預防上亦是重點。嚴格地控制這些危險因素，可以有效地達到預防的目的。
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