男性不育癥
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男性不育癥是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未懷孕，稱為不育癥。發(fā)生率為10％左右。其中單屬女方因素約為50％，單純男方因素約為30％，男女共有約20％。臨床上把男性不育分為性功能障礙和性功能正常兩類，后者依據(jù)精液分析結(jié)果可進(jìn)一步分為無精子癥、少精子癥、弱精子癥、精子無力癥和精子數(shù)正常性不育。近幾年隨著人們對人類生殖問題認(rèn)識的提高以及男科學(xué)研究的飛速發(fā)展，男性不育的發(fā)現(xiàn)率逐步增高，已引起男科學(xué)工作者的高度重視?！ ?/p>
目錄 |
病因
病因分類
男性不育的病因分類可根據(jù)生育能力分為絕對不育（無精子癥）和相對不育（精子數(shù)量 少或精子活力低等質(zhì)量問題入按臨床表現(xiàn)可分為原發(fā)性不育和繼發(fā)性不育；按性器官病變部位可分為睪丸前性、軍丸性和睪丸后性。
男性不育的原因比較復(fù)雜現(xiàn)就主要原因分述如下：
精液異常
1.無精子或精子過少 精液中精子密度低于.2億／ml時女方受孕機(jī)會減少，低于0.2億／ml時，則造成不育這種不育可分為永久性和暫時性。前者見于先天性睪丸發(fā)育障礙或攀丸、精道嚴(yán)重病變者；后者多見于性生活過頻導(dǎo)致生精功能一度衰竭，一般為精子減少而不是全無精子。
2．精子質(zhì)量差 精液中無活力的或死精子過多（超過20％－25％人或精子活動能力很差或畸形精子超過30％，常可造成不育。
3．精液理化性狀異常 正常精液射出后很快凝成膠凍狀在以后的 15－30 min內(nèi)又全部 液化。如果精液射出后不凝固，或液化不全常提示精囊或前列腺有病變。細(xì)菌、病毒感染生殖道也可造成精液成分的改變以致引起不育。精液中致病菌大于冰個103個／ml，非致病菌大于104個／ml均可引起不育。
生精障礙
1．睪丸本身疾病 如睪丸腫瘤睪丸結(jié)核、暈丸梅毒、寒丸非特異性炎癥外傷或精索扭轉(zhuǎn)后睪丸萎縮睪丸缺如等，均可造成生精功能障礙，發(fā)生不育
2．染色體異常 性染色體異常可使旱丸等性器官分化不良，造成真性兩性畸形和先天性睪丸發(fā)育不全等；常染色體異?？蓪?dǎo)致性腺及生精細(xì)胞代謝紊亂。
3．精子發(fā)生功能障礙 長期食用棉子油可影響精子發(fā)生精子自身免疫也可造成精子發(fā)生功能障礙。
4．等九局部病變 如隱星精索靜脈曲張巨大鞘膜積液等疾病影響了睪丸局部的外環(huán)境，或因溫度、壓迫等原因造成不育
精子、卵子結(jié)合障礙
1．精道梗阻 如先天性輸精管道的缺如閉鎖等畸形，手術(shù)結(jié)扎輸精管，精道及其周圍組織的慢性炎癥月瘤等
2．逆行射精 如膀眈頸部曾做過手術(shù)或受到損傷或手術(shù)后癲痕攣縮使尿道畸變形；雙側(cè)腰交感神經(jīng)切除術(shù)后或直腸癌腹會陰手術(shù)后；糖尿病引起的陰部神經(jīng)損害；精阜囊腫肥大，以及嚴(yán)重尿道狹窄；某些藥物如腎上腺素阻滯劑體血平、抓乙噴演節(jié)胺等可引起支配膀跳的交感神經(jīng)功能改變
3．外生殖器異常 如先天性陰莖缺如陰莖過小、男性假兩性畸形、尿道上裂或下裂后天性陰莖炎癥或損傷、陰囊水腫、巨大睪丸鞘膜積液等
全身性因素
1．精神和環(huán)境因素 生活環(huán)境突然改變導(dǎo)致長期精神緊張；進(jìn)行高空、高溫、超強(qiáng)度勞作以及從事放射線工作
2．營養(yǎng)因素 嚴(yán)重的營養(yǎng)不良維生素A、E缺乏癥，微量元素如鋅錳缺乏，鈣磷代謝紊亂，汞砷、鉛、乙醇尼古丁、棉子油等毒性物質(zhì)慢性中毒，化療藥物治療等
3．內(nèi)分泌疾病 如垂體性妹儒癥肥胖生殖無能綜合征、腺垂體功能減退癥、先天性性腺不發(fā)育癥先天性生精不能綜合征、高催乳素癥、垂體瘤或顱內(nèi)感染產(chǎn)傷用瘤等
癥狀體征
1.病史
過去疾病史、損傷及手術(shù)史、性生活史、節(jié)育史、生育史和婚姻史、藥物及物理化學(xué)因素接觸史、尿路癥狀及女方婦科檢查情況。
2.體格檢查
全身情況注意有無特殊體型、有無全身性疾病。外生殖器檢查注意陰莖發(fā)育程度、尿道外口、睪丸大小、附睪與睪丸的關(guān)系、精索有無病變(如精索靜脈曲張、輸精管的病變等)，直腸指檢注意前列腺及精囊，行前列腺按摩術(shù)，并行涂片檢查。
3.精液檢查
禁欲3-7天，用手淫法或體外排精法采集精液，1小時內(nèi)檢查。
正常參考值：精量2-6ml，灰白或淡黃色，5-20分鐘完全液化，PH7.2-7.8精子密度為5千萬-1億/ml，精子活率>60%，精子活力>75%(>6級)，精子畸形率<30%，精子總數(shù)>13000萬/每次排精。精子數(shù)<2000萬/ml者，生育能力極差。
診斷男性不育癥，至少須明確以下幾點(diǎn)：①是男方不育還是女方不育，或雙方都存在不育因素;②如為男方不育，是屬于絕對不育，還是相對不育;③是原發(fā)不育還是繼發(fā)不育;④如為男性不育，應(yīng)盡可能查明引起男性不育的確切病因，以便針對病因采用有效的治療措施?！ ?/p>
治療
1.病因治療；
2.內(nèi)分泌治療；
3.非特異性治療；
4.手術(shù)治療；
手術(shù)治療主要針對的是后天性不育的部分病癥類型，臨床頗見成效的手術(shù)治療方法主要有： 提高睪丸生理功能的外科療法包括精索靜脈曲張手術(shù)、隱睪牽引固定術(shù)以及睪丸移植術(shù)等。
輸精道梗阻的外科治療采用外科手術(shù)方法，解除輸精道梗阻而導(dǎo)致的不育。男性生殖道梗阻的外科治療治療方法包括輸精管附睪吻合術(shù)、輸精管吻合術(shù)及射精管口梗阻經(jīng)尿道電切開術(shù)等。對長段輸精管梗阻或發(fā)育不全，可采用睪丸異質(zhì)精液囊腫術(shù)。
有些不育男性睪丸和附睪正常，但體檢發(fā)現(xiàn)有輸精管精囊缺如，或伴有精囊部位梗阻，例如結(jié)核后、盆腔手術(shù)后或先天性異常等。對于這些患者可采用由硅膠制成的儲精囊種植于皮下，將其連接于附睪管，然后穿刺人工儲精囊內(nèi)的精液進(jìn)行人工授精。
射精管口閉塞是造成梗阻性無精癥的原因之一，其病因有淋病、非特異性尿道炎等炎性粘連或前列腺囊腫、巨大前列腺小囊壓迫射精管口。手術(shù)采用尿道鏡下后尿道縱形切開或精阜切除，術(shù)中看到經(jīng)輸精管注人的靛胭脂在手術(shù)野中出現(xiàn)證明手術(shù)已較徹底，同時應(yīng)注意避免直腸和尿道括約肌損傷。術(shù)后約45%-60%患者精液質(zhì)量改善，妊娠率約29%一35%。
5.人工授精。
6、補(bǔ)充鋅、硒治療
鋅元素可以維持和助長男性性技能、提高精子數(shù)量。缺鋅會使男性性激素分泌減少，從而使性功能不全、睪丸縮小，從而影響精子的生成、成熟，最終使得精子數(shù)目減少、活力下降精液液化延遲。
硒元素是精漿中過氧化物酶的重要組成部分，當(dāng)精液中硒元素含量降低時，這個酶的活性就降低，不能抑制精子細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成精子損傷，死精增多，活性下降。如果食補(bǔ)的效果不很好。應(yīng)當(dāng)選擇高效易吸收又安全沒有副作用的補(bǔ)鋅劑進(jìn)行補(bǔ)充，決不可大意。新稀寶、育之緣等比較理想。
用藥原則
1.生殖器道感染引起的不育以抗生素抗炎治療為主，輔以提高精子活力的藥物。
2.無精子癥，少精子癥及特發(fā)性不育，應(yīng)以性激素類藥物作內(nèi)分泌治療為主。
3.精子活力低下者，以提高精子活力的藥物治療為主。
4.靜索靜脈曲張，輸精管道梗阻、隱睪、尿道上下裂導(dǎo)致不育者，宜行手術(shù)治療，輔以內(nèi)分泌藥物和其他輔助藥物治療。
5.絕對不育者（如無精子癥），應(yīng)做人工授精。
治療包括對因治療和對癥治療兩個方面：
1、促進(jìn)睪丸的生精功能
①藥物治療：常用絨毛膜促性腺激素1500～2000U肌注，每周3次；克羅米芬50mg口服，每日1次，連用3個月。
②手術(shù)治療：伴有精液常規(guī)異常的精索靜脈曲張者需行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，隱睪或睪丸下降不全者可行睪丸下降固定術(shù)，以促進(jìn)睪丸的生精功能。
2、保持輸精管道的通暢
積極治療性功能障礙，保持正常的性生活。對于先天性輸精管缺如、輸精管道梗阻和輸精管結(jié)扎者應(yīng)積極手術(shù)治療。
3、提高精子的功能
有生殖道炎癥者應(yīng)積極給予抗生素治療；維生素E、維生素C和鋅制劑如復(fù)合蛋白鋅皆可提高精子功能。對于免疫性不育者，采用避孕套可消除和減低精子抗原對女性的刺激。免疫抑制劑大劑量短期應(yīng)用和精子洗滌人工授精等方法，對治療免疫性不育有幫助。
4、人工授精（AI）
包括供者精子人工授精（AID）和丈夫精子人工授精兩大類。近幾年來，體外人工輔助生殖技術(shù)得到飛速發(fā)展，尤其是胞漿內(nèi)單精子注入術(shù)（ICSI）已用以治療少精子癥、弱精子癥和無精子癥，取得了較好的效果。
5、中醫(yī)中藥治療 對于1度的精索靜脈曲張、精液感染（含前列腺炎、精囊炎、附睪輸精管炎）、免疫性男性不育癥，采用中醫(yī)中藥辨證治療，或活血化瘀，或清肝補(bǔ)腎，或補(bǔ)腎益精，或疏肝調(diào)沖，如少腹逐瘀丸，或青蒿清肝湯，或柴胡疏肝散，或金匱腎氣丸，或六味地黃丸，“藥不執(zhí)方，合宜而用”，關(guān)鍵在于辯證施治。
檢查項(xiàng)目
男性不育癥應(yīng)該做哪些檢查？
1精液分析
包括精液常規(guī)和宮頸粘液穿透試驗(yàn)了解精子精漿的情況
2生殖內(nèi)分泌激素的測定
采用放免法測定血清睪酮(T)促黃體生成素(LH)促卵泡激素(FSH)和泌乳素(PRL)由此判斷性腺軸的功能狀態(tài)
3特殊檢查
如染色體分析免疫學(xué)檢查輸精管道造影以及睪丸活檢等以助明確不育的原因
預(yù)防
要按時接種疫苗良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣以預(yù)防各種危害男性生育能力的傳染病如流行性腮腺炎性傳播疾病等 要掌握一定的性知識了解男性生理特征和保健知識如果發(fā)現(xiàn)睪丸有不同于平時的變化如：腫大變硬凹凸不平疼痛等一定要及時診治
如果您經(jīng)常接觸放射性物質(zhì)高溫及毒物一定要要嚴(yán)格按照操作規(guī)定和防護(hù)章程作業(yè)千萬不要疏忽大意如果近期想要孩子最好能夠脫離此類工作半年后再生育
睪丸是一個很嬌嫩的器官它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右如果溫度高就會影響精子的產(chǎn)生所以任何能夠使睪丸溫度升高的因素都要避免如：長時間騎自行車泡熱水澡穿牛仔褲等
改變不良的習(xí)慣戒煙戒酒;不要吃過于油膩的東西否則會影響你的性欲;另外還要注意避免接觸生活當(dāng)中的有毒物品如：從干洗店拿回來的衣服要放置幾天再穿因?yàn)楦上磩绊懩行缘男怨δ?/p>
要重視婚前的體檢早期發(fā)現(xiàn)異?？梢员苊饣楹蟮耐纯嘟Y(jié)婚以后要經(jīng)常和你的妻子交流性生活中所遇到的問題互相配合互相諒解這樣很多精神性陽痿或早瀉就可以避免
1.預(yù)防男性不育，要掌握一定的性知識，了解男性生理特征和保健知識，如果發(fā)現(xiàn)睪丸有不同于平時的變化如：腫大、變硬、凹凸不平、疼痛等，一定要及時診治。
2.預(yù)防男性不育，要按時接種疫苗，良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，以預(yù)防各種危害男性生育能力的傳染病，如流行性腮腺炎、性傳播疾病等。
3.預(yù)防男性不育，如果您經(jīng)常接觸放射性物質(zhì)、高溫及毒物，一定要要嚴(yán)格按照操作規(guī)定和防護(hù)章程作業(yè)，千萬不要疏忽大意，如果近期想要孩子，最好能夠脫離此類工作半年后再生育。
4.預(yù)防男性不育，睪丸是一個很嬌嫩的器官，它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右，如果溫度高，就會影響精子的產(chǎn)生，所以任何能夠使睪丸溫度升高的因素都要避免如：長時間騎自行車、泡熱水澡、穿牛仔褲等。
5.預(yù)防男性不育，要改變不良的習(xí)慣，戒煙戒酒;不要吃過于油膩的東西，否則會影響你的性欲;另外還要注意避免接觸生活當(dāng)中的有毒物品，如：從干洗店拿回來的衣服要放置幾天再穿，因?yàn)楦上磩绊懩行缘男怨δ堋?/p>
6.預(yù)防男性不育，要重視婚前的體檢，早期發(fā)現(xiàn)異常，可以避免婚后的痛苦。結(jié)婚以后要經(jīng)常和你的妻子交流性生活中所遇到的問題，互相配合、互相諒解，這樣很多精神性陽痿或早瀉就可以避免?！ ?/p>
鑒別診斷
先天性睪丸畸形和發(fā)育不良
1．隱睪癥睪丸在下降途中滯留在某一處，未降入陰囊或者睪丸異位。檢查時可見陰囊發(fā)育不良，一側(cè)或兩側(cè)無睪丸，大多可在陰囊根部、腹股溝管或股三角、內(nèi)環(huán)處觸及未降入陰囊的睪丸。單側(cè)隱事一般僅影響生育能力，雙側(cè)隱睪才能導(dǎo)致不育。
2．先天性兩性畸形 真性兩性畸形患者發(fā)育呈男女中間型產(chǎn)生殖器顯著異常，體內(nèi)既有男性性腺又有女性性腺，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查染色
質(zhì)和染色體組型異常。男性假兩性畸形相對多見，患者本質(zhì)是男性，體內(nèi)的生殖性是睪丸，但外生殖器卻像女性。呈男性體型，尿道裂未連合像陰道前庭，陰莖未發(fā)育像陰蒂，同時伴有隱睪。外生殖器近似女性，但能檢查到未降的睪丸，X性染色質(zhì)陰性，染色體組型為 46／XY即為假兩性畸形。
3.無睪癥 真正的無辜癥非常少見，主要表現(xiàn)是無青春發(fā)育期、無第二性征的發(fā)育，呈 “天閹”形外貌與性格，化驗(yàn)檢查，性激素水平異常?！ ?/p>
睪丸損傷
1.睪丸損傷及切除 有明顯的外傷史睪丸受傷后疼痛、腫大、陰囊血腫?；蛞蛲鈧霰皇中g(shù)切除。陰囊觸診可見睪丸萎縮、粘連或有粘連性塊狀物，或陰囊內(nèi)無辜丸。單側(cè)損傷或切除僅影響生育能力。
2.精索扭轉(zhuǎn) 嚴(yán)重的鞘膜積液和精索靜脈曲張都引起星丸的病理改變，影響睪丸產(chǎn)生精子的能力，是引起不育癥的原因之一?！ ?/p>
睪丸炎癥
睪丸發(fā)生炎性變化后，使生發(fā)上皮不能重新恢復(fù)或再生，因而睪丸感染后均有萎縮。檢查時可發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮變小，質(zhì)地變軟?；颊咴?幼兒期感染流行性腮腺炎病毒，引起睪丸紅腫熱痛等炎癥變化，婚后可出現(xiàn)不育。此外，睪丸因全身感染，或繼發(fā)于附睪炎等引起睪丸炎都有可能導(dǎo)致睪丸損傷，引起不育。
輸精道梗阻
因先天性精道畸形，如附睪發(fā)育不全、附一睪丸不連接、盲端輸精管、輸精管缺如或輸精管閉塞等，患者體型、性征和性生活均正常， 觸診可觸及附睪一睪丸不連接和輸精管缺如的體征?？蛇M(jìn)行精液檢查，如精液量少，無精子。果糖測定陰性提示有輸精道梗阻，可做輸精管造影以顯梗阻的形態(tài)學(xué)改變?！ ?/p>
生殖道感染
由于生殖道感染，組織炎性增生，造成輸精管壁增厚，管腔纖維化，狹窄，使精子不能輸出。炎性反應(yīng)又可使精子活力降低或喪失，精漿成分改變，從而影響精子質(zhì)量。男性生殖道感染主要包括附鼻炎、精囊炎及前列腺炎等。
1．附睪炎 多見于中青年，可分為急性和慢性兩種。急性附睪炎，起病急，附睪突然腫大，壓痛明顯，伴有畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐。慢性附睪炎多為急性附睪炎后遺，或起病時就為慢性感染。
2．精囊炎 主要表現(xiàn)為性交射精后有明顯的下腹會陰部脹痛，同時伴有血精或膿精，直腸指檢精囊有壓痛及腫大。大多數(shù)為結(jié)核性，往往伴有結(jié)核性附睪炎及結(jié)核性前列腺炎。精液內(nèi)果糖濃度或前列腺素減低，白細(xì)胞數(shù)增多。
3．慢性前列腺炎 長期慢性前列腺病變，使精液正常成分及理化性質(zhì)發(fā)生改變，影響精子活力和存活，使生育能力下降。主要表現(xiàn)有下腹、會陰部不適或酸脹痛，尿頻、尿痛，尿道灼熱或排尿不盡感。排尿末尿道常有粘性分泌物。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺有大小、質(zhì)地的改變，并有壓痛。檢查前列腺液可幫助診斷?！ ?/p>
男子性功能障礙
男子性功能障礙主要包括陽展、早泄、逆行 性射精或不射精，患者因不能進(jìn)行正常的性生活，致使精子不能進(jìn)人陰道
與不育有關(guān)的呼吸道疾病
纖毛呆滯綜合征（Immotilecilia syndrome）也稱男性鞭毛異常癥（Flageller mutantsin-man）綜合征。此種不育癥特點(diǎn)是患者在幼年時即有慢性咳嗽、多痰、咯血、反復(fù)發(fā)熱等癥狀，至兒童期和青春期表現(xiàn)最為突出的慢性呼吸道疾病。臨床檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量在正常范圍，但精子活力低下，主要由于精子尾部纖毛運(yùn)動失常所致。電鏡下可見精子尾部纖毛結(jié)構(gòu)異常，同時呼吸道的纖毛細(xì)胞結(jié)構(gòu)也有異常，故認(rèn)為是電子纖毛運(yùn)動障礙導(dǎo)致的不育癥。50％患者伴有內(nèi)臟移位，且在近親婚配者發(fā)生率高，因而可能為一種常染色體隱性遺傳病。
2．Young見把綜合征1970年Young首次對該綜合征進(jìn)行了描述，其特征為幼年反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎及肺部感染合并雙側(cè)附事漸進(jìn)性梗阻所致無精子癥。臨床表現(xiàn)為無精子或少精子，睪丸體積正常，附睪頭增大有囊性感，血清FSH、LH正常，睪丸活檢可見生精功能基本正常。手術(shù)探查見這些病損局限在附事頭l~.1.5cm處，如作局部穿刺或切開可取出黃色黏稠液體，其中充滿精子及碎片狀物。目前病因尚不清楚，可能與常染色體隱性遺傳有關(guān)。
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