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    老年性白內(nèi)障

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    老年性白內(nèi)障后天性白內(nèi)障中最常見的一種,多發(fā)生在40~50歲以上的老人。

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    晶狀體本身逐漸混濁,而全身和局部未查出明顯病因者。常為雙側(cè)發(fā)病,可先后或同時發(fā)生,從發(fā)病到成熟可歷時數(shù)月至數(shù)年。根據(jù)混濁發(fā)生的部位,老年性白內(nèi)障可分為二類:核性及皮質(zhì)性。皮質(zhì)性分為周邊皮質(zhì)型及后囊性皮質(zhì)型兩種。

    目錄

    臨床表現(xiàn)

    雙側(cè)性,但兩眼發(fā)病可有先后。視力進(jìn)行性減退,有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點(diǎn)。由于晶體不同部位屈光力變化,可有多視,單眼復(fù)視,近視度增加。臨床上將老年性白內(nèi)障分為皮質(zhì)性,核性和囊下三種類型。

    1.皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract)以晶體皮質(zhì)灰白色混濁為主要特征,其發(fā)展過程可分為四期。

    (1)初發(fā)期

    混濁首先出現(xiàn)在晶體周邊部,皮質(zhì),呈楔形,其尖端指向中心,散瞳后可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影,瞳孔區(qū)仍透明,視力無影響。

    (2)未成熟期或稱膨脹期

    混濁的皮質(zhì)吸收水分腫脹,混濁加重并向周圍擴(kuò)展,體積漸增大,虹膜被推向前方,前房變淺,有發(fā)生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質(zhì)尚未完全混濁,用斜照法檢查時,可在光源同側(cè)瞳孔區(qū)看到新月形投影,這是此期的特征。

    (3)成熟期

    混濁擴(kuò)展到整個晶體,皮質(zhì)水腫減退,晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數(shù)或手動以下,此時晶體囊腔內(nèi)的張力降低,晶體囊與皮質(zhì)易分離,是白內(nèi)障手術(shù)最理想的時期。

    (4)過熟期

    成熟期白內(nèi)障經(jīng)過數(shù)年后,皮質(zhì)纖維分解變成乳汁狀,晶體核下沉,晶體體積縮小,對虹膜的支持力減弱,可見虹膜震顫現(xiàn)象,乳化狀的晶體皮質(zhì)進(jìn)入前房,可刺激產(chǎn)生晶體源性葡萄膜炎;若皮質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬,堵塞房角可產(chǎn)生晶體溶解性青光眼。

    2.核性白內(nèi)障

    晶體混濁多從胚胎核開始,逐漸擴(kuò)展至成人核,早期呈黃色,隨著混濁加重,色澤漸加深如深黃色,深棕黃色。核的密度增大,屈光指數(shù)增加,病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質(zhì)仍為透明,因此,在黑暗處瞳孔散大視力增進(jìn),而在強(qiáng)光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質(zhì)完全混濁即行手術(shù)。

    3.后囊下白內(nèi)障

    在晶體后極部囊下的皮質(zhì)淺層出現(xiàn)金黃色或白色顆粒,其中夾雜著小空泡,整個晶體混濁區(qū)呈盤狀,常與皮質(zhì)及核混濁同時存在,因混濁位于視軸區(qū),早期即影響視力。

    治療措施

    一、藥物治療

    多用于白內(nèi)障早期或未完全成熟時,以期延緩其發(fā)展或提高視力。從臨床觀察來看,絕大部分藥物對已混濁的晶體尚無明顯療效。在對晶狀體的生物化學(xué)研究的基礎(chǔ)上,這些藥物可以在晶狀體上皮細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)煙酰胺單核苷酸和核甘—磷酸代謝,以阻止白內(nèi)障的形成;或者保護(hù)晶狀體蛋白質(zhì)的SH基,以防止晶狀體蛋白質(zhì)變性,或補(bǔ)充大量維生素C、無機(jī)鹽(如鉀、鈉、鈣等)以防止晶狀體化學(xué)成分改變。

    二、耳穴埋針

    (一)取穴

    主穴:眼、肝、腎。

    配穴:內(nèi)分泌、交感、神門。

    (二)治法

    主穴每次必用,配穴酌配1~2穴。采用埋針法。對耳廓常規(guī)消毒后,用鑷子夾住經(jīng)嚴(yán)格滅菌之圖釘形撳針,選準(zhǔn)穴位刺入,約1毫米深。用膠布固定,并予按壓3~5分鐘,使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱潮紅。每次貼1側(cè)耳,3~5日換貼1次,5次為一療程。療程間隔1周。

    體針加耳穴壓丸

    (一)取穴

    主穴:睛明、球后、健明、承泣

    配穴:分組。1、翳明合谷、足三里肝俞、腎俞、脾俞、光明;2、心、肝、腎、皮質(zhì)下、眼、目1、目2(耳穴)。

    (二)治法

    主穴每次取1~2穴,配穴第1組為針刺,取2~3穴;第2組耳穴壓丸,取4~5穴。操作如下:眼區(qū)穴,針刺時囑病人閉目,以左手拇指固定眼球,針緩緩刺入0.5~1.0寸,得氣(針感擴(kuò)散至眼球)為度,不作提插捻轉(zhuǎn)。配穴,得氣后用補(bǔ)法。留針20~30分鐘。取針后,在耳穴上以王不留行籽一粒置于0.7×0.7厘米小方塊肌膚寧貼膏或普通膠布上,予以貼敷。并讓患者每日指壓2~3次,每次10分鐘。體針,每日或隔日1次,雙側(cè)均針,15次為一療程;耳穴壓丸,3日換,5次為一療程,每次貼一側(cè)耳,雙側(cè)交換。療程間隔5~7天。

    挑治

    (一)取穴

    主穴:頸椎6、頸椎7、胸椎1、挑治點(diǎn)。

    挑治點(diǎn)位置:上述3椎,以每椎棘突為1挑治點(diǎn),其周圍0.5厘米處取6個挑治點(diǎn)。此7點(diǎn)(即棘突1點(diǎn)和周圍6點(diǎn))成梅花形分布。3椎共21點(diǎn)。

    (二)治法

    器械:特制不銹鋼針1根(長5厘米,直徑1毫米)、手術(shù)刀1把、小火罐1個。

    患者正坐,頭向前傾,充分暴露穴位。開始3次,分別挑治頸椎6、7和胸椎1棘突挑治點(diǎn),第4至12次,分別在棘突周圍左右上下相對稱兩點(diǎn)挑治。選定挑治點(diǎn),常規(guī)消毒,局麻后,挑破皮膚,挑出白色纖維物數(shù)十根,直至白色纖維挑凈為止。挑治后有少量出血,擦干并拔火罐,吸出少量血液,即起罐,再將血擦干,蓋以消毒敷料。第1~4日,每天挑治1次,第5次起,每周挑1次,12次為一療程。療程間隔1周。

    穴位注射

    (一)取穴

    主穴:光明、三陰交、足三里、養(yǎng)老、曲池內(nèi)關(guān)、合谷。

    配穴:腎俞、肝俞、血海

    (二)治法

    藥液:當(dāng)歸注射液、維生素C注射液維生素B1注射液、維生素B12注射液

    以主穴為主,每次取1穴(雙側(cè)),體弱者可酌加配穴1穴(雙側(cè))。第一療程,用當(dāng)歸注射液2毫升,加維生素C注射液500毫克混合:第二、三療程取維生素B1注射液50毫克、維生素B12注射液100微克、當(dāng)歸注射液1毫升,三者混合。用5毫升注射器吸入藥液,在針管中臨時混勻,刺入選定穴位,獲得針感后,快速推入藥液,每穴注入1.5毫升。主穴輪流取用,每日1次,7次為一療程,療程間隔5~7天。

    穴位電刺激

    (一)取穴

    主穴:睛明、攢竹、承泣、瞳子髎

    配穴:后溪、阿是穴。

    阿是穴位置:鼻根部。

    (二)治法

    令患者取仰臥位,將直徑8毫米的圓形銅片貼于主穴,用鹽水紗布8層覆蓋并固定,再將信息治療儀的陰極置鼻根部,陽極置后溪穴。然后接通電源,輸出高頻電流脈沖信號,強(qiáng)度為10-7~10-10量級。每次治療1小時,每日或隔日1次,30次為一療程。

    核桃殼灸加耳穴壓丸

    (一)取穴

    主穴:阿是穴

    配穴:肝、腎、皮質(zhì)下、眼(均為耳穴)。

    阿是穴位置:患眼。

    (二)治法

    藥液配制:黨參12克、川芎10克、黃芪10克、夜明砂10克、石斛10克、升麻6克、谷精草10克、枸杞12克、山萸肉10克、石菖蒲10克、白菊花10克、密蒙花10克,用紗布包在一起,放入藥鍋內(nèi),倒1000毫升溫開水浸泡1小時,過濾去渣。將核桃殼(殼須是完整的兩半,有裂痕者不用)在藥液中浸泡30分鐘取出。

    用細(xì)鐵絲制成一幅眼鏡形架子,鏡框外方分別用鐵絲彎一直角形的鉤,高和底長均約2厘米,其上插一1.5寸長之藥艾炷,點(diǎn)燃。在鏡框上套上浸泡過之核桃殼,戴在患眼前,病人取端坐位,每次灸30分鐘,灸時以眼前有按摩睛明、攢竹、太陽、四白等穴10分鐘。并眼球向上、向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)16次。配穴酌取3~4個,以王不留行籽貼敷,每日自行按壓3~4次,每次穴按壓2~3分鐘。每次僅取一側(cè)耳,左右交替。隔核桃殼灸每日1次,耳穴壓丸每周換貼2次。灸15次為一療程。

    耳穴結(jié)扎

    (一)取穴

    主穴:降壓溝。

    (二)治法

    先以碘酒消毒,再用75%酒精脫碘。用3×12醫(yī)用縫合針,沿所取穴位皮下穿過,打結(jié),外敷特制藥紗小敷料,加醫(yī)用膠布固定1周,1次生結(jié)扎治療以后不拆線。

    病因?qū)W

    老年性退行性變:老年性的營養(yǎng)失調(diào),新陳代謝障礙,老年性過度調(diào)節(jié)晶狀體退行變與毛發(fā)變白,皮膚皺紋發(fā)生肌理相似。

    病理改變

    引起晶體混濁的因素有二:①晶體纖維吸收水分發(fā)生膨脹;②晶體囊膜上皮細(xì)胞在形態(tài)及性質(zhì)上發(fā)生改變。

    在老年性白內(nèi)障時,先在晶體核及皮質(zhì)間開始。初為晶體纖維間出現(xiàn)狹長裂隙及空泡,繼之晶體纖維本身腫脹,改變體積,發(fā)生混濁如細(xì)沙狀。由上皮細(xì)胞演變成的晶體纖維高度腫脹而變成一個大泡,內(nèi)中有一核,此稱為泡狀細(xì)胞。這種纖維最后變性,形成許多大小不等球體髓磷脂小球,即馬氏小球(Morgagnisgloules)。囊膜上皮細(xì)胞失去正常排列,部分消失及增生,晚期皮質(zhì)內(nèi)變性物質(zhì)失去水份致晶體縮小。臨床上見囊膜上白色斑,為部分囊膜上皮的增生。

    輔助檢查

    了解晶體全貌,充分散瞳后在暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。具體方法如下:

    1.焦點(diǎn)照明檢查法:用燈光直接照射,看晶體有無混濁及脫位。

    2.虹膜投影法:以細(xì)光呈45o自瞳孔緣斜行投射至晶體,如晶體混濁位于核心部,在混濁區(qū)與瞳孔緣之間有一新月狀透明區(qū),混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。

    3.檢眼鏡徹照法:將光線投入瞳孔區(qū)內(nèi),正常時可見均勻之紅影,如晶體或屈光間質(zhì)混濁,則可見紅影中有黑點(diǎn)或黑塊,檢查時可令患者轉(zhuǎn)動眼球,看黑影移動與否,以了解混濁之部位。

    4.裂隙燈檢查法:以裂隙燈作光學(xué)切面檢查,從前至后,可見許多明暗相間的層次結(jié)構(gòu),代表著不同時期的晶狀體核,各層次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎后表面較為清晰?! ?/p>

    老年性白內(nèi)障手術(shù)的護(hù)理

    1、手術(shù)前護(hù)理1、手術(shù)前護(hù)理:

    A、應(yīng)保持正常生活起居,避免因激動出現(xiàn)并發(fā)癥。如糖尿病的病人,尿糖保持在陰性,高血壓病人的血壓穩(wěn)定在正常水平,慢性氣管炎的病人無咳喘癥狀。這樣才能保證手術(shù)的安全性,防止術(shù)后的并發(fā)癥。

    B、術(shù)前3天內(nèi)滴用抗菌素眼藥,控制眼局部感染病染病灶。有淚道炎的病人應(yīng)行治療并作結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng),提示無菌生長后方能手術(shù)。

    C、保持大便通暢,必要時服通便藥或行肥皂灌腸,防止術(shù)后因便結(jié)引起眼部充血、出血。

    D、術(shù)前為眼作局部皮膚清潔處置、結(jié)膜囊用0.2%新潔爾滅溶液或生理鹽水沖洗干凈。

    2、手術(shù)后護(hù)理:

    A、一般病人術(shù)后平臥24小時,手術(shù)中眼內(nèi)出血者,應(yīng)半臥位或頭抬高,致使血液在眼內(nèi)下沉,不影響術(shù)后視力,24小時后可下床活動,去廁所或坐起進(jìn)食、飲水等,但避免過度活動,更要避免低頭取物。

    B、囑病人勿大聲呼喚、勿用手抓眼,勿擺動頭部、勿用力解便,預(yù)防感冒、咳嗽。因以上動作都可引起眼內(nèi)小血管破裂出血或人工晶體植入的位置變化,影響手術(shù)效果和愈后視力。:

    A、應(yīng)保持正常生活起居,避免因激動出現(xiàn)并發(fā)癥。如糖尿病的病人,尿糖保持在陰性,高血壓病人的血壓穩(wěn)定在正常水平,慢性氣管炎的病人無咳喘癥狀。這樣才能保證手術(shù)的安全性,防止術(shù)后的并發(fā)癥。

    B、術(shù)前3天內(nèi)滴用抗菌素眼藥,控制眼局部感染病染病灶。有淚道炎的病人應(yīng)行治療并作結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng),提示無菌生長后方能手術(shù)。

    C、保持大便通暢,必要時服通便藥或行肥皂灌腸,防止術(shù)后因便結(jié)引起眼部充血、出血。

    D、術(shù)前為眼作局部皮膚清潔處置、結(jié)膜囊用0.2%新潔爾滅溶液或生理鹽水沖洗干凈。

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