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    胸痛

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    胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛,疼痛性質(zhì)可呈多種,是常見(jiàn)癥狀之一,胸痛未必就是冠心病 ,需要具體情況具體分析。胸痛原因頗多,且胸痛的部位和嚴(yán)重程度,并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。外傷、炎癥腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)公分布在食管,支氣管,肺臟,胸膜,心臟主動(dòng)脈神經(jīng)未梢,均可引起胸痛。鑒別時(shí)可先分析屬于哪一大類(lèi),再在此大類(lèi)中鑒別各個(gè)原因。

    目錄

    胸痛的原因病理

    1. 炎癥:皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。

    2. 內(nèi)臟缺血:心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。

    3. 腫瘤:原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤(rùn)。

    4. 其他原因:自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、過(guò)度換氣綜合征、外傷等。

    5. 心臟神經(jīng)官能癥

    臨床癥狀

    胸痛的部位

    胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等改變。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群,沿神經(jīng)分布,不越過(guò)中線(xiàn),有明顯的痛感。流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛,可向肩部、頸部放射。非化膿性肌軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨,患部隆起、疼痛劇烈,但皮膚多無(wú)紅腫。心絞痛急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)。食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。評(píng)價(jià)胸痛的首要任務(wù)是區(qū)別呼吸系統(tǒng)的胸痛還是和其他系統(tǒng)有關(guān)的胸痛,這并非總是很容易.疼痛的性質(zhì)和發(fā)生的環(huán)境常可用于區(qū)分心絞痛或心肌梗死的疼痛;單純根據(jù)病史可能較難辨別間壁動(dòng)脈瘤所致的疼痛.  

    胸痛的性質(zhì)

    肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛,可伴有窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛?! ?/p>

    影響胸痛的因素

    心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā),呈陣發(fā)性,含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續(xù)性劇痛,雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽深呼吸而加劇。過(guò)度換氣綜合征(hyperventilation syndrome)則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。

    胸痛伴隨下列癥狀,有提示診斷的意義:

    1. 伴咳嗽,常見(jiàn)于氣管、支氣管胸膜疾病。
    2. 吞咽困難,常見(jiàn)于食管疾病。
    3. 咯血,常見(jiàn)于肺結(jié)核、肺梗塞、原發(fā)性肺癌。
    4. 呼吸困難,常見(jiàn)于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、過(guò)度換氣綜合征等。
    5. 心絞痛、心肌梗塞常發(fā)病于高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上?! ?/li>

      

    鑒別診斷

    急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群,約占急診內(nèi)科病人的5%~20%,三級(jí)醫(yī)院約占20%~30%。國(guó)外報(bào)道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件;而把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造成不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者,包括急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞張力性氣胸等患者。因?yàn)檫@4個(gè)疾病,一旦誤診,往往是致命的。任何胸痛,都必須先排除這些可快速致命的疾病。排除的手段不一定是昂貴的醫(yī)療檢查,可以從病史、臨床癥狀、體格檢查、簡(jiǎn)單的化驗(yàn)結(jié)果都可以進(jìn)行鑒別診斷?! ?/p>

    急性冠脈綜合征 20分鐘確診

    急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn),以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征,包括不穩(wěn)定心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死。對(duì)于懷疑ACS患者,應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)。20分鐘確立診斷:首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè),將這些結(jié)果結(jié)合起來(lái),判斷患者是否確定有ACS。對(duì)于懷疑ACS,而其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者,15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時(shí),可再次做心臟標(biāo)記物檢查。

    診斷ST段抬高心肌梗死需滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。典型胸痛(心絞痛)持續(xù)時(shí)間20分鐘以上;心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動(dòng)態(tài)變化;心肌壞死標(biāo)記物(CK、CKMB、肌鈣蛋白等)動(dòng)態(tài)演變。診斷一旦確立,早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈,實(shí)現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。

    ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病變,使破裂的斑塊逐漸愈合,變成穩(wěn)定病變;處理危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病),防止進(jìn)一步發(fā)生斑塊破裂。根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標(biāo)記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測(cè)定,可以作出不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。

    對(duì)于強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上仍反復(fù)缺血發(fā)作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時(shí)心功能不全癥狀或體征、負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性、UCG EF<0.40、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、6個(gè)月內(nèi)PCI、CABG術(shù)后等高?;颊邞?yīng)該采用早期介入策略。同時(shí),對(duì)不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死也應(yīng)該早期給予強(qiáng)化的他汀類(lèi)降脂治療,并進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防?! ?/p>

    主動(dòng)脈夾層 CT掃描可確診

    主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁,使中層從外膜剝離,其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛,且有血管迷走樣反應(yīng),休克。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)如腦卒中,心肌梗死或小腸梗死,到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱截癱,肢體缺血,這些表現(xiàn)類(lèi)似動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。

    主動(dòng)脈夾層診斷一旦確立,應(yīng)盡早開(kāi)始藥物治療:積極給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療;迅速控制血壓,通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β-阻滯劑,目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平;控制心率和減慢左室收縮的速率,通常使用β受體阻滯劑。此外,所有主動(dòng)脈近端的急性?shī)A層撕裂均有手術(shù)指征,應(yīng)該盡早手術(shù)。尤其是急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層兩者之間的鑒別,二者有時(shí)非常相似,不注意鑒別容易誤診。一旦誤診,容易造成慘劇。以為二者治療剛好相反,急性心肌梗死需要溶栓、抗凝治療,而這些治療如果用在主動(dòng)脈夾層上,那么就更有可能發(fā)生嚴(yán)重的大出血,患者??裳杆偎劳觥K?,心肌梗死的病人必須得與主動(dòng)脈夾層相鑒別?! ?/p>

    肺栓塞 特異性心電圖助診斷

    急性肺動(dòng)脈血栓栓塞(PE)首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。較大面積肺栓塞常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸困難,呼吸增快,胸痛,發(fā)紺,低氧血癥甚至出現(xiàn)暈厥。肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高,發(fā)病1小時(shí)內(nèi)猝死11%,總死亡率為32%。當(dāng)懷疑急性肺栓塞時(shí)要及時(shí)做心電圖(其形態(tài)為S1QⅢTⅢ倒置型,特征性改變?yōu)榧毙?a href="/w/%E5%8F%B3%E5%BF%83%E5%AE%A4" title="右心室">右心室負(fù)荷),抽血查D-二聚體,做二維超聲心動(dòng)圖和肺增強(qiáng)螺旋CT等檢查。

    大塊肺栓塞,有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓。對(duì)雖然抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)栓塞或有抗凝禁忌的患者,可以考慮安裝下腔靜脈濾器。  

    張力性氣胸 臨床癥狀較典型

    張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣,空氣“只進(jìn)不出”,可嚴(yán)重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛,呼吸困難,偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部,對(duì)側(cè)胸部或腹部,可類(lèi)似于急性冠脈綜合征急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音,語(yǔ)顫減弱或消失,患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè),呼吸音明顯減低或消失。胸部X線(xiàn)顯示肺外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。 張力性氣胸往往都有較為明確的病史,比如有慢性阻塞性肺疾病等,突然用力后胸痛劇烈,應(yīng)考慮發(fā)生了氣胸。體格檢查一般可確診。

    還有很多疾病也能引起胸痛,包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等相對(duì)于前述疾病,它們屬于低危胸痛。準(zhǔn)確識(shí)別這些患者,把他們分流到門(mén)診處理,可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源,同時(shí)也避免對(duì)這些患者造成不必要的心理壓力。

    疾病自測(cè)

    有的患者經(jīng)常感到胸痛。時(shí)輕時(shí)重,時(shí)短時(shí)長(zhǎng),應(yīng)仔細(xì)自我鑒別,以利于治療。

    病人在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、飽餐后突然出現(xiàn)胸骨后疼痛,持續(xù)時(shí)間短,疼痛向雙肩和左臂內(nèi)側(cè)放散,病人有壓榨感或窒息感,甚至有瀕死或恐懼感,經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油片緩解,應(yīng)懷疑為心絞痛;如感到心前區(qū)與胸骨后悶痛、壓榨痛,如針刺刀割,放射到左肩或左臂內(nèi)側(cè),少數(shù)放射至頸、背、上腹部、右肩,持續(xù)1~10小時(shí),也可持續(xù)數(shù)天,伴有口唇、四肢皮膚青紫,則應(yīng)懷疑為急性心梗;心前區(qū)疼痛劇烈,有緊壓感,放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左肩胛區(qū)背部、頸部、下頜部及劍突下,疼痛可呈持續(xù)性或間歇性,咳嗽,深吸氣,舉臂時(shí)可使疼痛加劇,多見(jiàn)于急性心包炎胸部一側(cè)或雙側(cè)燒灼樣疼痛,伴有咳嗽、咳痰,體溫升高,呼吸時(shí)疼痛加劇,多為肺炎;感覺(jué)胸部肋間如閃電樣一過(guò)性疼痛,局部有壓痛,則多見(jiàn)于肋間神經(jīng)痛

    胸痛是一種常見(jiàn)癥狀,尤其是對(duì)心血管疾病的診斷有重要意義。由于胸痛的劇烈程度不一定和病情輕重相一致,故發(fā)現(xiàn)胸痛,應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診,X線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)圖常能為診斷提供正確的依據(jù)。

    應(yīng)急處理

    胸痛的應(yīng)急處理較為復(fù)雜。根據(jù)病因不同而有所不同。但一旦出現(xiàn)胸痛,尤其是老年人,必須考慮有冠心病的可能,若有明確冠心病史,則診斷更加容易。應(yīng)停止活動(dòng),休息,舌下含服硝酸甘油等。盡快聯(lián)系醫(yī)生,盡早處理。因?yàn)闊o(wú)法確定導(dǎo)致胸痛的病因。尤其是有可能發(fā)生主動(dòng)脈夾層的病人,必須住院治療。

    ??蓪?dǎo)致致命的胸痛包括急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸急性肺栓塞等。這些疾病引起的胸痛必須到醫(yī)院治療。根據(jù)病因不同而有所不同的治療方法,但都包括休息、吸氧、止痛(診斷明確,可用哌替啶等)等對(duì)癥支持治療。急性心肌梗死則需要盡快回復(fù)冠脈血供(包括擴(kuò)張血管、再灌注治療),主動(dòng)脈夾層若有指征應(yīng)行控制血壓,減緩心率,必要時(shí)可以行手術(shù)治療等。張力性氣胸則須緊急救命,可用針頭在鎖骨中線(xiàn)第二肋間穿刺排氣,再轉(zhuǎn)送醫(yī)院行進(jìn)一步治療(比如胸腔負(fù)壓引流等)。

    一般原因引起的胸痛則無(wú)需緊張,比如肋軟骨炎、肺炎等,這些疾病雖然不能掉以輕心,但也無(wú)需像應(yīng)付急性心肌梗塞那樣緊張。

    綜上所述,胸痛的治療并不是首要問(wèn)題。首要問(wèn)題應(yīng)該是明確診斷問(wèn)題。再根據(jù)不同病因進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的治療。   

    神經(jīng)官能癥的關(guān)系

    在日常診治病人中,常遇到一些患者,主訴胸悶、心慌、胸痛,自認(rèn)為患了“心臟病”, 憂(yōu)心忡忡地來(lái)院就診。但大多病人經(jīng)檢查:X攝片、心電圖及超聲心電圖檢查均正常。這并非是器質(zhì)性心臟病,而是一種以心血管癥狀為主的功能性失調(diào)的心臟神經(jīng)官能癥(即心臟植物神經(jīng)功能紊亂癥)。

    心臟為何有神經(jīng)官能癥呢? 由于焦慮、緊張、情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷等因素的作用,中樞的興奮和抑制過(guò)程發(fā)生障礙,受植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的心血管系統(tǒng)也隨著發(fā)生紊亂,引起了一系列交感神經(jīng)張力過(guò)高的癥狀。此外,過(guò)度勞累,體力活動(dòng)過(guò)少,循環(huán)系統(tǒng)缺乏適當(dāng)鍛煉,以致稍有活動(dòng)或少許勞累即不能適應(yīng),因而產(chǎn)生過(guò)度的心血管反應(yīng)而致本病。

    心臟神經(jīng)官能癥是全身神經(jīng)官能癥的一種(即植物神經(jīng)功能紊亂在心血官系統(tǒng)的表現(xiàn)),其癥狀表現(xiàn)是多種多樣的,最普通的自覺(jué)癥狀是心悸、呼吸不暢、心前區(qū)疼痛全身乏力等,還有容易激動(dòng)、失眠、多汗、發(fā)抖、眩暈多夢(mèng)等表現(xiàn)。

    本病雖沒(méi)有生命之虞,但病情時(shí)好時(shí)壞,遷延不愈,嚴(yán)重者甚至不能正常生活和工作,使患者飽受痛苦。由于本病患者心臟并無(wú)器質(zhì)性病理改變,長(zhǎng)期來(lái)往往得不到足夠重視,有關(guān)研究報(bào)道不多。臨床上由于其缺乏有效的診斷手段和治療措施,造成漏診和誤治情況并不少見(jiàn),尤其是當(dāng)本病有少量早搏或ST-T改變時(shí),如果不再做進(jìn)一步檢查排除,患者常會(huì)被誤作病毒性心肌炎或冠心病等進(jìn)行治療,結(jié)果適得其反。心臟神經(jīng)官能癥特效治療方法:解郁抗慮膠囊 服用方法:每日粒,早晨中午各1粒,飯前飯后均可服用。

    中醫(yī)對(duì)胸痛的認(rèn)識(shí)

    證名,胸部正中或偏側(cè)作痛。出《素問(wèn).脈解篇》。多與心、肺、肝三臟有關(guān)?!端貑?wèn).臟氣法時(shí)論》:“心病者,胸中痛。”《醫(yī)碥.胸痛》:“胸者,肺之部分,則其痛尤多屬肺可知?!逼洳《鄬?a href="/w/%E6%B0%94%E6%BB%9E" title="氣滯">氣滯,氣滯則痰飲亦停,治宜行氣除飲?!?a href="/w/%E6%9D%82%E7%97%85" title="雜病">雜病源流犀燭.胸膈脊背乳病源流》:“胸者,肝之分,肺心脾肝膽腎心包經(jīng)脈俱至胸,然諸經(jīng)雖能令胸滿(mǎn)氣短,而不能使之痛,惟肝獨(dú)令胸痛,故屬肝病。”肝虛,胸痛引腰,宜補(bǔ)腎,補(bǔ)腎所以補(bǔ)肝也,用六味丸首烏牛膝;肝實(shí),胸痛不能轉(zhuǎn)側(cè),善太息,宜疏肝,用寬胸飲;胸痛常欲蹈壓其胸,先未痛,但欲飲熱,名曰肝著,用旋復(fù)湯;胸痛短氣,是水氣,用五苓散;胸痛痞塞,痰氣為害,用二陳湯;胸痹急痛如錐刺,難于俯仰,汗出,或徹背上,用生韭汁;胸痹痛引背,喘息咳唾短氣,寸沉遲,關(guān)緊數(shù),用栝蔞薤白白酒湯,加半夏尤妙。胸膈隱痛,為腎虛不能納氣,氣虛不能生血,用補(bǔ)肝散。亦指膈痛或胸痹之重者?!夺t(yī)宗必讀.心腹諸痛》:“胸痛即膈痛?!薄?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AE%97%E9%87%91%E9%89%B4" title="醫(yī)宗金鑒">醫(yī)宗金鑒.訂正金匱要略注》卷二十:“胸痹之病,輕者即今之胸滿(mǎn),重者即今之胸痛也?!眳⒁?jiàn)胸痹、膈痛條。  

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